Реформа фінансування первинної ланки медицини, яка фактично стартувала лише в липні, набрала обертів. Станом на 15 серпня Національна служба здоров’я України законтрактувала 623 медичні заклади. А це означає, що тисячі амбулаторій з усіх областей України перейшли на нову модель фінансування.

Ці медзаклади обслуговують понад 22 млн українців, що вже становить близько 50 % по всій Україні.

Лише за останній місяць кількість приватних клінік, які вирішили приєднатися до реформування первинної ланки медицини, збільшилась більш ніж у 6 разів. Якщо на початкових етапах до реформи увійшло 7 приватних клінік та 5 лікарів-ФОП, то на сьогодні — вже 40 клінік та ще 33 ФОП (див. рис. 1). Це свідчить про те, що приватні клініки вже починають конкурувати з комунальними медзакладами за бюджетні кошти.

Про який обсяг коштів іде мова? Ні для кого не секрет, що під нову модель фінансування закладено значний обсяг державних коштів. Цифри говорять самі за себе: за два місяці Нацслужба здоров’я виплатила 161 комунальному і приватному медзакладам, які підписали договори з нею, більше 500 мільйонів гривень.

У липні ці медзаклади отримали на свої рахунки 255,3 мільйона гривень, а вже в серпні — 264,9 мільйона гривень. Логічно, що зі збільшенням кількості підписаних декларацій дохід медичного закладу зростає. Наприклад, Рівненський районний центр первинної медико-санітарної допомоги, збільшивши кількість пацієнтів за деклараціями, у серпні отримав на 10 % більше грошей, ніж у липні.

НСЗУ оплачує послуги медзакладів з надання первинної допомоги за принципом капітації. Капітація — це механізм оплати медичних послуг, коли заклад отримує встановлену суму за кожного пацієнта незалежно від того, чи звертається він по медичні послуги.

Капітація оплачується не з кишені пацієнта, а із загальних податків, які він сплатив у державний бюджет.

Базовий тариф за пацієнта, який підписав декларацію з лікарем, становить 370 грн. До базового тарифу застосовують вікові коефіцієнти. Для дитини віком до 5 років — коефіцієнт 4, тобто оплата педіатру становитиме 1480 грн за дитину на рік. Для дітей віком від 6 до 17 років визначено коефіцієнт 2,2 — 814 грн. Для дорослих від 18 до 39 років — коефіцієнт 1 (370 грн). Для дорослих від 40 до 64 років — коефіцієнт 1,2 (444 грн), а для людей віком понад 65 років — коефіцієнт 2 (740 грн).

Додатково, за договорами з НСЗУ, заклади отримують по 240 грн за пацієнта, який проживає на території обслуговування закладу, але ще не підписав декларацію про вибір лікаря. При цьому від загальної кількості таких пацієнтів щомісячно будуть вираховуватися люди, які підписуватимуть декларації з лікарями. Важливо пам’ятати, що додаткова оплата за пацієнтів, які проживають на території обслуговування закладу, діятиме лише під час перехідного періоду. Тому раджу всім медичним закладам не зволікати та активно боротися за своїх пацієнтів. Перешкод для цього я не бачу, адже українці швидко приєднуються до реформи первинної медицини. Станом на 27 серпня свого терапевта, педіатра та сімейного лікаря обрали понад 16 млн українців — це майже 40 % населення країни (рис. 2).

Плата за надання послуг від НСЗУ дозволяє медичним закладам, які завчасно готувалися до змін, уже в перший місяць переходу на нову модель фінансування істотно збільшити зарплати медикам. В Одеській області, в місті Балта, в КНП «Балтський центр первинної медико-санітарної допомоги» зарплата сімейних лікарів зросла в середньому в 3 рази. Лікарка, яка підписала 1795 декларацій, отримала в липні — 16011 грн. У червні її дохід становив усього 5834 грн. Ще одна сімейна лікарка, яка має 1770 декларацій з пацієнтами, у липні отримала на руки зарплату у розмірі 13261 грн. У червні мала — 3349 грн. І це лише один приклад із багатьох, які ми з командою збираємо по Україні1.

Як стати частиною медреформи?

Цифри краще за мене говорять, що зміни в системі охорони здоров’я розпочалися і вони незворотні. Для того щоб медичний заклад міг приєднатися до трансформацій, потрібно зробити перший крок — автономізуватися.

Що означає автономізація?

Це зміна юридичного статусу медичного закладу: з бюджетної установи заклад перетворюється на некомерційне комунальне підприємство. Комунальні медзаклади лише у статусі КНП зможуть укласти договори з Національною службою здоров’я України та отримувати плату за обслуговування пацієнтів з державного бюджету від НСЗУ.

Які переваги автономізації для медзакладу?

Загалом, реорганізація медзакладів на КНП дає керівнику свободу в управлінні, а саме свободу в управлінні активами й фінансами, у виборі кадрової політики та визначенні внутрішньої організаційної структури закладу.

Новий підхід до господарювання. Діяльність автономізованого медзакладу регулюється Господарським, а не Бюджетним кодексом. Це по суті приватний заклад, але який реінвестує весь прибуток у свій розвиток (зарплати, ремонти, інші покращення). І найголовніше, має управлінську незалежність, господарює самостійно без вказівок «згори».

Фінансова незалежність. Фінансуються підприємства не за кошторисом витрат за статтями, а на основі власного фінансового плану, що дозволяє ефективно розпоряджатися коштами. Заклад має свої рахунки в банках, може відкривати депозити.

Гнучка зарплатна політика. Відповідно, лікарі в автономізованому закладі можуть мати гнучкі зарплати не за «бюджетною сіткою». Керівник підприємства розробляє систему оплати праці, премій або бонусів — наприклад, залежно від кількості декларацій, які підписав лікар, або інших показників. Рішення щодо зарплатної політики в кожному конкретному медичному закладі ухвалює колектив, і закріплюють його в колективному договорі.

Формування нової зарплатної політики йде на користь як лікарям, так і медперсоналу. Так, свою систему нарахування зарплат встановили в центрі первинної медичної допомоги у Немирові на Вінниччині. У медичному закладі визначили, що лікарі отримують 22 % від суми, яку Нацслужба здоров’я нарахувала за обслуговування пацієнтів за деклараціями. Медична сестра в цьому ж закладі тепер отримує 60 % від суми зарплати лікаря, з яким вона працює. Так, лікар підписав 1450 декларацій з пацієнтами і в липні отримав 11460 грн. До реформи його зарплата становила 5600 грн.

Оптимізація витрат. Автономні медзаклади можуть об’єднуватися для перерозподілу функцій між ними та спільної оптимізації використання матеріальних, людських та фінансових ресурсів.

Кадрова свобода. Медзаклади мають можливість наймати за договорами підряду лікарів фізичних осіб — підприємців, які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики.

Як автономізуватися?

Реорганізацію у КНП ініціює та контролює територіальна громада.

Спочатку громада ухвалює рішення про перетворення медзакладу на комунальне некомерційне підприємство.

Наступний крок — подання державному реєстратору заяви про початок процедури перетворення.

Після чого громада проводить інвентаризацію, оцінку майна, розгляд умов кредиторів та формує статут нового підприємства.

Тільки після цих етапів — подання державному реєстратору заяви про реєстрацію новоствореної юридичної особи та внесення змін до фінансових документів, до трудових книжок працівників та внесення статутного капіталу; відкриття рахунків у банках, упорядкування рахунків у державному казначействі. І нарешті, підготовка і подання документів для отримання ліцензії на здійснення медичної практики та роботу з наркотичними речовинами та прекурсорами.

Оскільки рішення про автономізацію ухвалює місцева громада, фінансисти та головні лікарі закладів можуть і мають наполягати на цьому. Не бійтеся говорити про те, що ви маєте намір стати частиною фінансової реформи медицини та автономізувати свій заклад.

Чому важливо автономізуватися до кінця 2018?

Лише до кінця поточного року закон передбачає особливий, суттєво спрощений режим перетворення медичних закладів на комунальні некомерційні підприємства. Це означає, що чинні положення законодавства дозволяють зменшити фінансові витрати на автономізацію та мінімізують ризик блокування процедури перетворення з боку кредиторів.

У контексті автономізації я говорю про усі медичні заклади, не тільки про первинку. Чому?

З 2019 року розпочнуться зміни у фінансуванні спеціалізованої (амбулаторної) медичної допомоги: вони почнуть укладати договори з НСЗУ, а з 2020 року — заклади стаціонарної медичної допомоги. Наступні етапи впровадження реформи вже погоджені з Міністерством фінансів України та ухвалені Прем’єр-міністром України Володимиром Гройсманом. Тому заклади вторинки та третинки мають виконати «домашнє завдання» на наступний рік — прискорити процес перетворення на комунальні некомерційні підприємства та встигнути автономізуватися на пільгових умовах.

Що стосується закладів первинки, то автономізація для них є обов’язковою умовою отримання фінансування у 2019 році, адже субвенція на зареєстроване населення без декларацій діятиме тільки до кінця 2018 року. У 2019-му всі заклади ПМД мають перейти на фінансування за договорами з НСЗУ.

Якщо ваші заклади ще не підписали договори з НСЗУ, пояснюйте місцевій владі, що, гальмуючи входження медичного закладу в реформу, вас позбавляють кращого доходу, а людей — кращого медичного обслуговування.

Це треба змінити — маємо час до кінця року.

Керівникам медичних закладів важливо мобілізуватися. Наша спільна мета, щоби всі заклади первинної допомоги мали договори з Національною службою здоров’я та перейшли на фінансування за принципом «гроші йдуть за пацієнтом» до 2019 року.