Реформа первинки: зарплата сімейних лікарів, терапевтів і педіатрів, що приєдналися до реформи, в середньому зросла втричі
В інтерв’ю для газети «Медична бухгалтерія» заступник Міністра охорони здоров’я України Павло Ковтонюк розповів про перші результати реформи первинної ланки медицини та оцінив її успішність. У цьому інтерв’ю ми дізнаємося у замміністра про плани щодо реформи на 2019 рік: чи є надія на збереження субвенції для закладів первинки, які тарифи на пацієнтів будуть закладені в бюджет та з чого почнеться реформа вторинної ланки медицини
Версія для друку
Триває перший етап реформи — перехід на нову модель фінансування закладів первинної ланки медицини. Чи можете підбити проміжні підсумки?
Прогнозуючи результати реформи, ми не мали ілюзій. Розраховували, що до кінця 2018 року оберуть свого лікаря і підпишуть з ним декларацію до 5 млн українців. Але перші результати говорять про те, що українці — і медики, і пацієнти — готові до трансформації системи набагато більше, ніж ми сподівалися. На початок вересня свого сімейного лікаря, терапевта чи педіатра обрали понад 17 млн українців, а це 40 % населення. Люди підтримують реформу, знають про неї, стежать за перебігом. І це вже гарантія того, що реформу не зупинити.
А що стосується закладів первинної ланки медицини?
Національна служба здоров’я 15 серпня підписала договори із 462 закладами, які надають послуги первинної медичної допомоги. Від жовтня цього року Нацслужба почне оплачувати за тарифами послуги первинної допомоги, що надають ці заклади. Загалом 623 медичні заклади первинки вже мають договори з НСЗУ, з них 538 — КНП. А це означає, що тисячі амбулаторій з усіх областей України отримують фінансування, відповідне реальній кількості пацієнтів. Вони обслуговують майже 23 млн українців.
Згідно з такими результатами можна говорити про те, що реформа первинки вдалася?
Реформування — це тривалий процес, особливо коли йде мова про такі тектонічні зміни, які ми розпочали у сфері охорони здоров’я. Тому неправильно зараз давати оцінку, чи вдалася реформа первинки. Можемо говорити про перші проміжні результати: вони позитивні. Маємо перші зміни у відносинах лікар-пацієнт, коли люди свідомо обирають лікаря, а не змушені йти до того, кого їм нав’язали за місцем реєстрації. Лікар відчуває більшу відповідальність: йому довірилися. До того ж, пацієнт може і змінити своє рішення. А дохід лікаря тепер безпосередньо залежить від кількості декларацій із пацієнтами. І, звісно, дохід лікаря теж змінився. Уже в липні в медичних закладах, які отримали перші оплати від Нацслужби здоров’я, медики отримали більші зарплати, ніж до реформи. Наприклад, в Одеській області, в Балтському центрі первинної медико-санітарної допомоги, уже після перших виплат НСЗУ зарплата сімейних лікарів зросла в середньому в 3 рази. Лікарка, яка підписала 1795 декларацій, отримала в липні 16011 грн. У червні її дохід становив усього 5834 грн. Ще одна сімейна лікарка, яка має 1770 декларацій із пацієнтами, у липні отримала на руки зарплату в розмірі 13261 грн. У червні мала 3349 грн. Тобто маємо пряму залежність зарплат від кількості декларацій.
Для тих закладів первинки, які не встигнуть укласти договори з НСЗУ до 2019 року, чи є шанси розраховувати на субвенцію?
Ні, шансів немає. Від старту реформи ми говорили про те, що перехідний період між двома системами фінансування для первинної ланки буде діяти до кінця 2018 року. Тобто субвенції первинці виплачуватимуть лише до кінця поточного року. Щоб розвінчати ілюзії, додам, що ми навіть не подавали для бюджету на 2019 рік розрахунок видатків за субвенцією первинної ланки. Усі кошти в наступному році будуть іти через НСЗУ. Проте станом на початок вересня лише 21 комунальний заклад первинної допомоги не розпочав процесу перетворення на комунальне некомерційне підприємство. А значить, майже всі заклади первинки на початку 2019 року будуть із договорами з Нацслужбою здоров’я.
Коли буде затверджено порядок фінансування на 2019 рік? Які там будуть закладені тарифи за пацієнтів?
Ми очікуємо, що вже в середині вересня Уряд подасть проект держбюджету на розгляд у Верховну Раду. Ми вже надали свої пропозиції у Мінфін.
І відповідь на ваше друге запитання: базовий тариф за пацієнта, який підписав декларацію з лікарем, у 2019 році становитиме 370 грн. За кілька місяців роботи закладів з НСЗУ ми побачили, що тариф покриває витрати медзакладів. Уже в перший місяць оплат від НСЗУ деякі медзаклади отримали майже вдвічі більше грошей, ніж мали за медичною субвенцією. Це за умови, що тільки 50–60 % людей, які проживають на території обслуговування цих закладів, підписали декларації з лікарями. Щомісяця сума оплат від Нацслужби зростає в середньому на 5–10 %, якщо заклад активно залучає пацієнтів до підписання декларацій.
Не зміняться і вікові коефіцієнти. Для дитини віком до 5 років — коефіцієнт 4, тобто оплата педіатру становитиме 1480 грн за дитину на рік. Для дітей віком від 6 до 17 років визначено коефіцієнт 2,2 — 814 грн. Для дорослих від 18 до 39 років — коефіцієнт 1 (370 грн). Для дорослих від 40 до 64 років — коефіцієнт 1,2 (444 грн), а для людей віком понад 65 років — коефіцієнт 2 (740 грн).
Також у першому півріччі 2019 року залишаться додаткові оплати за людей, які ще не обрали своїх лікарів, але проживають на території обслуговування закладу, за тарифом 240 грн за людину на рік.
Під час впровадження реформи МОЗ повсякчас наголошує на тому, що фінансування закладів ПМД збільшується. Тож цікаво, на скільки відсотків збільшилося закладів, які вже уклали договори й отримали більше фінансування?
Більшість медичних закладів, які уклали договір з НСЗУ і перейшли на нову систему фінансування, отримали більше коштів. Тільки за три місяці Нацслужба здоров’я виплатила 161 комунальному і приватному медзакладу, які підписали договори з нею, майже 810 мільйонів гривень. У липні ці медзаклади отримали на свої рахунки 259 мільйонів гривень, у серпні — 272,7 мільйона гривень, у вересні — 277,9 мільйона гривень.
Так, наші читачі також підтверджують, що з початком фінансування через НСЗУ отримали більше коштів, однак витрачати їх ще бояться, поки покривають тільки поточні видатки. Хвилюються, чи не відберуть ці кошти…
Медзаклади сміливо можуть розпоряджатися заробленими коштами. Відновлювати матеріально-технічний стан амбулаторій, підвищувати зарплати своїм лікарям, тобто складати свій особистий фінансовий план, з огляду на потреби амбулаторії. У них на це є повне право.
Маємо чудові приклади головних лікарів ЦПМСД, які витрачають ці кошти на підвищення зарплат лікарям або на систему премій, яка б заохочувала їх активніше працювати в реформі, а також на покращення сервісу для пацієнтів. Як показує практика, для пацієнтів дуже важливий саме сервіс — зручний запис на прийом, відкрита рецепція замість принизливого віконечка реєстратури, зручна зона очікування, місце для дитячих візочків тощо. До цього часу такі речі ми бачили тільки у приватних клініках, зараз їх впроваджують і в комунальних. Наприклад, у ЦПМСД Червонограда Львівської області, крім підвищення зарплат, планують облаштувати дитячу кімнату і майданчик, кімнату для переодягання і годування малюків.
Як закладу вчинити з пацієнтами, які з жодним лікарем не хочуть укладати декларацію? Примусити неможливо, але й відмовити у наданні медичної допомоги також…
Якщо такому пацієнту потрібна невідкладна медична допомога, то, звісно, лікар повинен надати її. І обов’язково обговорити з пацієнтом причини, з яких він відмовляється укладати декларацію. Часто пацієнти не розуміють доцільність цієї процедури або просто не знають, що відбуваються певні зміни в медичній системі. Завдання лікаря — донести до пацієнта, що підписання декларації ー це своєрідна перепустка в безоплатну медичну систему. Коли людина виходить на пенсію, має виконати певну процедуру, зібрати документи до Пенсійного фонду і т. д. Так і з медициною: щоб отримати гарантовано оплачені Нацслужбою здоров’я послуги безоплатно, потрібно укласти декларацію з сімейним лікарем.
Взагалі, лікарі повинні налагоджувати контакт зі своїми пацієнтами, навіть іти до них раніше, ніж тим знадобиться допомога.
У випадку, коли пацієнт взагалі відмовляється укладати декларацію з лікарем, потрібно пояснити, що безоплатно отримувати послуги первинної допомоги він зможе лише до 2020 року. Далі ці послуги для пацієнтів без декларацій стануть платними.
Що відбуватиметься із вторинною ланкою медицини у 2019 році? Чи готуватися закладам до шляху, подібного до того, яким рухається первинка?
У 2019 році головним завданням МОЗ буде підготувати програму медичних гарантій, яку затверджуватимуть разом із бюджетом на 2020 рік. Це гарантований пакет медичних послуг усіх рівнів, які Нацслужба здоров’я обов’язково буде оплачувати.
З другого кварталу 2019 року плануємо запускати нову модель фінансування із закладами амбулаторної спеціалізованої меддопомоги на частину послуг. Передусім, це аналізи та інструментальні обстеження (наприклад, УЗД, рентген). На первинці ми платимо капітацію: заклад отримує встановлену суму за кожного пацієнта за рік незалежно від того, чи звертається той по медичні послуги. На амбулаторному рівні буде інакше: Нацслужба здоров’я буде платити за єдиним державним тарифом за кожен аналіз, процедуру, консультацію, як це відбувається у приватній клініці. І так само, як і на первинному рівні, будуть відкриті двері для всіх постачальників — для державних і приватних. Але пацієнт має отримати направлення на цю послугу від свого сімейного лікаря, терапевта чи педіатра.
Чи перевірятиме МОЗ дотримання ліцензійних умов? Куди скаржитись пацієнтові, якщо він незадоволений якістю послуг чи бачить у закладі невідповідність загальним принципам реформи?
Ліцензуванням закладів, як і раніше, займається МОЗ. У момент укладення договору між закладом і НСЗУ Служба перевіряє наявність чинної ліцензії, а також дотримання інших вимог до надавачів медичної допомоги. Ці вимоги визначені в постанові КМУ від 28.03.2018 р. № 391.
У найближчий місяць Нацслужба здоров’я запустить свій контактний центр, куди пацієнт зможе звернутися, якщо виявив невідповідність або незадоволений якістю наданих послуг. Бо НСЗУ і є тим контролюючим органом, який повинен стежити за дотриманням умов і вимог договору.
Конкурс на посаду керівника закладу охорони здоров’я. Як вважаєте, це дієвий інструмент покращення якості медичного обслуговування? Чи прозоро спрацює цей механізм?
Звісно, дієвий, якщо конкурси на посади керівників будуть проводити відповідно до постанови Кабміну. Якщо конкурс на місцевому рівні проводитимуть прозоро, то результати також будуть прозорими. МОЗ не може контролювати конкурси на посади керівників медзакладів по всій Україні, це неможливо. Ми створили дієвий механізм, який можна і потрібно використовувати і медикам, і пацієнтам. Вони мають контролювати цей процес, вимагати від місцевої влади чесного конкурсу. Міністерство за них це не зробить.
Як закладу залучати найкращих спеціалістів, особливо в сільській місцевості?
Умовами праці та зарплатою. Мета реформи — створити чесні та ринкові умови праці для лікарів. Якщо медику запропонувати гідну оплату праці, умови, можливість навчання та кар’єрного зростання, я сумніваюся, що він від цього відмовиться. Навіть якщо це буде сільська місцевість. Знову ж таки, з новою системою фінансування ми дали закладам шанс заробляти більше, керівникам закладів бути автономними — складати свій фінансовий план та самостійно розпоряджатися своїм бюджетом. Усе в їхніх руках.
